Формы заявлений и согласий

ФОРМА

Согласия

на обработку персональных данных (сотрудника)

Я, ____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

паспорт ______________________, выдан ______________« ___ » _______ __________ года,

                                      (номер)                               (сведения о дате выдачи и выдавшем органе)   

адрес регистрации _______________________________________________________________,

в соответствии с требованиями ст.9 Федерального закона «О персональных данных» от 27.07.2006 №152-ФЗ, даю согласие Оператору – ООО «Центр охраны зрения» на обработку моих персональных данных в целях исполнения прав и обязанностей сторон трудового договора; для обеспечения личной безопасности, защиты жизни и здоровья работника; в целях ведения финансово-хозяйственной деятельности организации; в целях защиты моих конституционных прав и законных интересов, исполнения законодательства (передача отчетности и др.) в сфере социального страхования, законодательства в сфере воинского учета, пенсионного законодательства, налогового законодательства, исполнения требований других федеральных законов.

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество; дата и место рождения; тип документа, удостоверяющего личность, данные основного документа, удостоверяющего личность; биографические сведения; сведения об образовании (образовательное учреждение, время обучения, присвоенная квалификация); в т.ч. сведения о документах подтверждающих его; сведения о местах работы (город, название организации, должность, сроки работы); сведения о семейном положении, детях (фамилия, имя, отчество, дата рождения); сведения о месте регистрации, проживании; контактная информация (номера телефонов, адреса электронной почты); сведения о постановке на налоговый учет (ИНН); данные пенсионного свидетельства, СНИЛС, сведения о дате выдачи указанных документов и выдавших их органах; сведения о воинском учете и воинской обязанности (если таковые имеются); сведения об открытых банковских счетах.

Согласие дается мною для целей:

Согласна(ен) на совершение работодателем следующих действий: сбор, систематизацию, накопление, хранение; уточнение, обновление, изменение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных следующими способами: автоматизированная обработка и (или) обработка без использования средств автоматизации, а также на трансграничную передачу персональных данных.   

Срок действия настоящего согласия: бессрочно.

Порядок отзыва настоящего согласия: по личному заявлению субъекта персональных данных.

Подтверждаю, что ознакомлен с политикой в отношении обработки персональных данных работника, права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены, а также право работодателя обрабатывать (в том числе и передавать) часть моих персональных данных без моего согласия, в соответствии с законодательством РФ.

Подтверждаю, что отзыв согласия производится в письменном виде в соответствии с действующим законодательством. Всю ответственность за неблагоприятные последствия отзыва согласия беру на себя.

___ ______________ 20 _____г.

_________________________________ /_______________________________________/

(подпись) / (расшифровка подписи)

ФОРМА

Согласия

на обработку персональных данных (пациента)

Я, ____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

паспорт ______________________, выдан ______________«___ » _______ __________ года,

(номер) / (сведения о дате выдачи и выдавшем органе)

адрес регистрации _________________________________________________

_______________________________________________________________________________,

в соответствии с требованиями ст.9 Федерального закона «О персональных данных» от 27.07.2006 №152-ФЗ, даю согласие Оператору – ООО «Центр охраны зрения» (ИНН 5260481256, ОГРН 1215200046270) на обработку моих персональных данных: фамилия, имя, отчество; пол, дата и место рождения; тип документа, удостоверяющего личность, данные документа, удостоверяющего личность; гражданство; адрес регистрации; адрес проживания; контактные номера телефонов, адрес электронной почты; данные полиса ОМС (при необходимости).

Согласие дается мною для целей оказания медицинских услуг.

Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных следующими способами: автоматизированная обработка и (или) обработка без использования средств автоматизации.

Настоящее согласие вступает в силу со дня его подписания и действует бессрочно.

Порядок отзыва настоящего согласия: по личному заявлению субъекта персональных данных.

Подтверждаю, что ознакомлен с политикой в отношении обработки персональных данных, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

____ ______________ 20 _____г.

_________________________________ /_______________________________________/

(подпись) / (расшифровка подписи)

ФОРМА

Согласия

субъекта на обработку персональных данных подопечного

Я, ____________________________________________________________________________,

паспорт серии ________, номер ______________, выданный ___________________________

« ___ » ___________ _____ года, адрес регистрации __________________________________

_______________________________________________________________________________,

в соответствии с ФЗ от 27.07.2006№ 152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие Оператору – ООО «Центр охраны зрения» (ИНН 5260481256, ОГРН 1215200046270) на обработку персональных данных моего/ей сына (дочери, подопечного):_________________________________

_______________________________________________________________________________

(Ф.И.О. сына, дочери, подопечного)

а именно: фамилия, имя, отчество; пол, дата и место рождения; тип документа, удостоверяющего личность, данные документа, удостоверяющего личность; гражданство; адрес регистрации; адрес проживания; контактные номера телефонов, адреса электронной почты.

Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться путем: сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи), обезличивания, блокирования, уничтожения персональных данных следующими способами: автоматизированная обработка и (или) обработка без использования средств автоматизации.

Для обработки в целях: оказания медицинских услуг.

Я утверждаю, что ознакомлен с документами организации, устанавливающими порядок обработки персональных данных, а также с моими правами и обязанностями в этой области.

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить персональные данные ООО «Центр охраны зрения».

Настоящее согласие вступает в силу со дня его подписания и действует бессрочно. Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

____ ______________ 20 _____г.

_________________________________ /_______________________________________/

(подпись) / (расшифровка подписи)

ФОРМА

Отзыва согласия на обработку персональных данных

Оператору (ООО «Центр охраны зрения»,

ИНН 5260481256, ОГРН 1215200046270)

От Ф.И.О. субъекта персональных данных

адрес регистрации субъекта персональных данных

наименование, серия и номер основного документа,

удостоверяющего личность

дата выдачи указанного документа

наименование органа, выдавшего документ

Отзыв согласия на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________, прошу прекратить обработку моих персональных данных в связи с ________________________________.

(указать причину)

____ ______________ 20 _____г.

_________________________________ /_______________________________________/

(подпись) / (расшифровка подписи)